令和3年度「宝くじ桜」植栽予定地調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	  　　　　 	　　　 			
	 　　　　　	所在地 			
	 　　　　　	 　　　	　　　　　　　　　　　　植栽予定地の名称-公園名､通称など-(※必記　　　　　　　　　　　　　　　)		
	 植栽予定地	 　　　	　※ 位置図を添付 　 		
	 　　　　　	 面 積 	  区域面積（公園あるいは施設の全面積）　　　　　　 　　　　　　　　　　ha（㎡）		
	 　　　　　	  ほか	  さくらの植栽(占有)面積　　　　　　㎡　　標 高　　　ｍ～　　　ｍ		
	 　　　　　	 区 分	  公園・施設周辺・道路・河川・里山・その他（　　　　）、 既植・新植		
	 植栽予定地	 住 所			
	 の所有者　	 　　　			
	 　　　　　	 氏 名			
	           				
	 　　　　　	 現 在				
	 植栽予定地	   の				
	 の現況及び	 状 況 	 	公園名･通称等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ) 　※ 近景および遠景の写真を必ず添付してください｡　　　　  		
	 施設等の  	 利 用	 			
	 利用状況　					
	 　　　　　	 状 況	 			
	 　　　　　	 			
	 植栽の目的	 			
	 　　　　　	 			

 	 　　　　　	 	※ 植栽者あるいは管理者として桜の植栽に対する意義､目的､効果､申請理由を記入してください｡　		
	 　　　　　	 　品　種　名　 	   本　　数　	植 栽 間 隔 （樹 間）	　　　 ｍ ～　　　 ｍ		
	 寄贈希望　	 　　　　　　　	 　　　　　本	 １本当たりの占有面積	  　　 ㎡ ～　　　 ㎡		
	 品種、数量	 　　　　　　　	 　　　　　本	 ※ 品種及び数量は､植栽間隔(占有面積)及び植栽目的を考慮し決めてください｡参考までに		
	 および植栽	 　　　　　　　	 　　　　　本	 ◎ ｿﾒｲﾖｼﾉ､ｵｵｼﾏｻﾞｸﾗ､ｼﾀﾞﾚｻﾞｸﾗは､1本/100㎡～225㎡以上 		
	 間隔　  　	 　 　　　　　 	　　　　　 本	 　　(植栽間隔:中部東海以西10ｍ､関東以北では15ｍ以上)　　 　　　		
	 　　　　  	               	 　　　　  本	 ◎ ﾔﾏｻﾞｸﾗ､ｵｵﾔﾏｻﾞｸﾗは､　　　　　　		
	 　　　　　	 　　合　計　　	 　　　　　本	   　　　　 1本/64㎡～144㎡以上(植栽間隔:8～12ｍ以上)		
	 植栽予定日	 令　和　　　 年　　月　　日　	 ◎ ｻﾄｻﾞｸﾗ類は､1本/36㎡～ 64㎡以上(植栽間隔:6～ 8ｍ 以上)		
	 植樹祭等  	 有・無	（　　年　　月　　日）	 ◎ ｶﾝﾋｻﾞｸﾗは､1本/25㎡～ 64㎡以上(植栽間隔:5～ 8ｍ 以上)必要です｡		
	 　　　　　	 住 所 	〒		
	 　 　　　 	　　　			
	 植樹後の 　　育成主体 	 氏 名		 電 話			
	及び						
	 手入れ方法 	 手入れ 			
	 　　　　　	 方 法 			
					
	 納品先	 住 所	 〒		
	 納品担当者	　　　			
	※無人の場所は	担　当		氏 名			
 	不可	 　　　					
		 電 話		 E-mail			
		F A X					
　　　　　　　　　　　　　　                              　※ Ａ４書式に統一して下さい。